Сопротивление клиента в терапии: что делать психологу

Сопротивление клиента в терапии вы разбираете по шагам: откладываете свой план на встречу, вслух называете то, что видите, спрашиваете клиента, что его останавливает. А дальше вы просто идёте за его ответом. Четыре подхода по-разному объясняют отказ, а первый ход у них один и тот же.

«Я не делал домашнее задание: не понял, как оно поможет». «Я точно не буду этого делать». «Простите, я забыл про нашу сессию». «Мне стало лучше, может, больше не нужно приходить». Эти четыре реплики звучат в разных кабинетах, а начинающий специалист после каждой теряется одинаково: заготовленный план он провести уже не может, и что говорить вместо него, ему ведь никто не объяснял.

И дальше вы выбираете из двух объяснений: либо вы плохо работаете, либо клиент не хочет меняться. Оба уводят в сторону. Большинство начинающих специалистов берёт первое и несёт его на супервизию, к опытному коллеге, с которым разбирают трудные случаи. А разговор, ради которого эта минута и случилась, идёт совсем о другом.

Разборы для практикующих специалистов выходят в Telegram-журнале Академии перемен.

Сопротивление клиента: почему авторы одного подхода отказались от слова

Честнее всего клиент отказывается прямо: «я не буду этого делать», и с таким отказом работать проще всего. Труднее, когда клиент вообще не отказывается вслух. Клиент приходит на 10 минут позже уже третью встречу подряд. Задание он не сделал и говорит, что просто забыл. На вопрос о тяжёлом он отвечает подробным рассказом про коллегу. Или сообщает, что ему уже гораздо лучше, и предлагает сделать перерыв.

Механика у всех этих сцен одна. Клиент бережёт привычное устройство своей жизни, даже неудобное: он его уже проверил и знает, как в нём жить. Терапия это устройство трогает. Поэтому отказ клиента обычно означает, что вы уже подошли близко. Это хорошая новость.

Единого определения у слова нет до сих пор. Пришло оно из психоанализа, и у Фрейда рамка была широкая: сопротивлением он называл всё, что мешает ходу работы. Супервизору с такой рамкой удобно, а вот в кабинете она опасна: сопротивлением вы назовёте любой шаг клиента поперёк вашего плана, даже самый разумный.

Отказ клиента мы и так привыкли считать помехой работе, а слово «сопротивление» эту привычку только закрепляет. Поэтому к нему давно есть претензии, и громче всех возражали авторы мотивационного интервьюирования. Этот подход помогает клиенту найти собственные доводы меняться, вместо того чтобы убеждать его вашими. Уильям Миллер и Стивен Роллник убрали слово «сопротивление» совсем, когда в 2013 году готовили уже третье издание своего учебника. Причину они назвали прямо: термин перекладывал вину за трудности в работе на клиента и сваливал разные вещи в одну кучу.

Вместо одного слова у них стало два.

1. 1

   Речь в пользу того, чтобы всё оставить как есть

   Клиент говорит про своё поведение и приводит доводы за то, чтобы его вообще не трогать.

2. 2

   Разлад

   Вы с клиентом просто перестали ладить, и трещина прошла по самим рабочим отношениям.

Делить так полезно сразу: уже видно, куда смотреть. Пока вы не поймёте, с чем именно спорит клиент, любой следующий ход будет наугад.

Поэтому все четыре подхода ниже встречают отказ одинаково: с презумпцией невиновности. Если клиент упирается в какую-то сторону, упирается он туда уже давно. Своим отказом он показывает, что направление вы выбрали верно. Так это описывает специалист из разбора на канале для психологов в частной практике Private Practice Skills. Вам остаётся только найти способ пойти туда вместе и не толкать клиента в спину.

КПТ: отложить план сессии и вернуться к целям клиента

«Я не делал домашнее задание. Я просто не понял, как оно поможет моей проблеме». Эту реплику начинающий специалист слышит чаще других, и бьёт она больнее: задание вы ведь придумывали весь вечер. Обида законная.

Когнитивно-поведенческая терапия стоит на простой связке: мысли, чувства и поведение тянут друг друга. Вы берётесь за мысли и поступки, чтобы сдвинулось целое. Половину работы в этой логике клиент делает между встречами: на сессии вы вдвоём выбираете направление, а идёт он туда сам, в те 6 дней, когда вас рядом нет.

Чем больше заданий клиент выполнил между сессиями, тем лучше его состояние к концу работы. Связь эта устойчивая: в 2016 году группа под руководством Ника Казанциса свела 17 исследований когнитивно-поведенческой терапии и 2312 клиентов. Поэтому несделанное задание вы разбираете, и давить при этом вообще незачем.

Порядок хода в этом подходе такой.

1. 1

   Отложить свой план

   План на сегодня придумали вы, и сейчас вы потеряете больше, если всё же будете за него держаться.

2. 2

   Признать правоту клиента вслух

   «Хорошо, что вы сказали. Мне не нужно, чтобы вы делали что-то только потому, что об этом попросили на сессии, если смысла вы в этом не видите».

3. 3

   Вернуться к целям

   «Давайте я спрошу заново: чего вы ждёте от наших встреч и в чём вам нужна моя поддержка».

Больше всего здесь решает всё же третий шаг. Ваши доводы в пользу задания слабее доводов самого клиента. В такую минуту вам стоит услышать их заново: запрос мог поменяться с первой встречи, а вы об этом ещё не знаете.

Иногда причина сидит в самом задании. Вот такой случай приносили на супервизию. Специалист давала задания по желанию, клиенты их не делали, на вопрос «почему» отвечали размыто, и разговор про сопротивление упирался в «я не знаю». После этого она поменяла весь порядок работы. Теперь она проговаривает и записывает вместе с клиентом всё с первой встречи:

• цели работы;
• с чем он пришёл на словах и чего хочет на самом деле;
• по каким признакам они вдвоём поймут, что дошли.

Клиент всё время видит, зачем он сюда ходит.

Трудным это считают не только новички. В учебном сборнике Американской психологической ассоциации по когнитивно-поведенческой терапии есть упражнение, которое так и называется: ответ на сопротивление клиента. Оно стоит десятым из двенадцати, в продвинутой части, сразу после упражнения про разрывы в отношениях с клиентом, и устроено как ролевая игра: двое обучающихся по очереди играют клиента и терапевта.

Договор о работе, задание и ответ на отказ зависят друг от друга: промахнётесь в одном, и это вылезет в двух других. Этой связке, от первой встречи до разбора трудных минут на сессии, отведена отдельная часть Базового курса консультирования 2.0.

ДБТ: согласие клиента приходится получать заново на каждом шаге

«Я точно не буду этого делать»: клиент говорит это ровно о том навыке, на который вы рассчитывали больше всего. Вы спрашиваете, что же его останавливает. Оказывается, упражнение вернёт его в горе, а выбраться оттуда он уже боится не суметь.

Марша Линехан собирала этот подход, диалектическую поведенческую терапию, сокращённо ДБТ, под случаи, где обычная поведенческая терапия не справлялась: под людей в тяжёлом состоянии, с попытками уйти из жизни. Отказ в такой работе случался на каждой встрече. Поэтому она с самого начала строила подход с поправкой на отказ.

Поэтому в ДБТ набралась целая группа приёмов, и называют их работой с согласием.

1. 1

   Продажа согласия

   Самый прямой из приёмов: вы вместе с клиентом взвешиваете доводы за и против, будто выбираете крупную покупку.

2. 2

   Адвокат дьявола

   Приём хитрее: вы спорите с уже принятым решением клиента, и он от этого начинает защищать своё решение сильнее.

3. 3

   Два приёма на размере просьбы

   В одном вы просите малого и связываете эту просьбу с большим. В другом сначала просите много, чтобы следующая просьба показалась лёгкой.

Все эти приёмы нужны по одной только причине: одного согласия на всю работу не хватает, и договариваться с клиентом вы будете заново на каждом шаге. Клиент соглашается, потом всё равно делает по-старому. Начинающему специалисту от этого только легче: отказ после уже сказанного «да» перестаёт выглядеть предательством.

Вторую половину работы вы делаете так: называете боль вслух. Клиенту вы объясняете её картинкой, и картинка в такую минуту доходит быстрее объяснений. Человек сидит в аду. Выбраться оттуда можно только по железной лестнице, и лестница раскалена: на второй ступени он обжигает руки и съезжает вниз. Остаться внизу тоже можно, внизу живут и так. Наверх ведёт только эта лестница, и подниматься по ней придётся с ожогами.

Вы в эту минуту говорите клиенту прямо: ступени раскалены, и подниматься по ним всё равно придётся. Честное предупреждение клиент выдерживает, а обещание лёгкости рушит доверие на первой же трудной сессии.

Субличности: за отказом клиента стоит его защитник

«Я не готов туда идти»: клиент говорит это тихо, и по голосу слышно, что упрямство ни при чём.

Терапия внутренних семейных систем, или IFS-терапия, описывает клиента как набор частей. По-русски их называют субличностями. У каждой части свои чувства, память и желания, и живут они под руководством спокойного внутреннего центра, Самости. Часть бывает раненой, бывает защищающей, и работа защищающей совсем простая: не подпускать к ране никого.

Подход собрал Ричард Шварц. Он работал семейным терапевтом, видел, как устроены отношения внутри семьи, и перенёс этот взгляд внутрь одного человека. Первое полное изложение вышло книгой в 1995 году.

Вообразите, что отказ клиента произносит его внутренний охранник. Охраннику 8 лет. Стоит он на своём посту с тех пор, как рядом не оказалось никого взрослого, и этой работы он себе не выбирал. Вас он ещё не знает. Прежде чем впустить вас внутрь, он имеет право проверить вас на компетентность и безопасность. Проверять он будет столько, сколько нужно ему самому, и поторопить его вы просто не можете.

Если защита не отходит, вы ведёте с ней переговоры. Порядок у них всегда один и тот же.

1. 1

   Побыть рядом с защитой

   Сначала вы просто остаётесь с ней в контакте и ничего пока не предлагаете.

2. 2

   Спросить про страх

   «Чего вы боитесь, что случится, если эта часть перестанет вас оберегать?» Если вы на этом месте начнёте критиковать, разговор сразу же закончится: внутри человека отношения устроены так же, как снаружи.

3. 3

   Спросить, кого она бережёт

   За защитой почти всегда стоит кто-то, кому когда-то было нестерпимо больно.

4. 4

   Ответить на страх и договориться об условиях

   Защита отходит в обмен на что-то конкретное: на обещание, что разговор остановится по первому слову, на обещание не торопить раненую часть.

Все четыре шага вы делаете ради одного: не продавливать. Вы замедляетесь, выслушиваете страхи защиты и идёте дальше только тогда, когда она готова. В супервизионных разборах это говорят короче: пойдёте через защиту напролом, получите сопротивление вместо изменений. А если вы снимете тревогу упражнением, она вернётся в другой форме, потому что то, от чего она защищала, никуда не делось.

Заходить в такой разговор проще всего с поведения, которое клиенту самому не нравится: с придирок к близким, с самокритики, с привычки обрывать разговор в ответ на тёплое слово. Дальше вы вместе договариваете фразу «я должен так делать, потому что иначе…» и смотрите, что же всплывёт. Почти всегда всплывает задача, которую защита когда-то решила удачно.

Восьмилетний охранник из начала главы меняет и вашу позицию в кабинете. На упирающегося клиента вы перестаёте злиться и начинаете с интересом смотреть, от чего же он так бережётся.

Психодинамика: опоздание клиента связано с прошлой сессией

«Простите, я совсем забыл про нашу сессию»: клиент выходит на связь уже после начала встречи. А прошлую он закончил раньше времени и вышел из кабинета в слезах.

В психодинамическом подходе считают так. Человеком движут мотивы, которых он сам не видит, и ваша работа помочь клиенту их разглядеть. С увиденным уже можно что-то делать.

Поэтому забытую встречу вы берёте в работу как материал и смотрите сразу на две вещи:

• что могло стоять за пропуском внутри самого клиента;
• что произошло между вами двоими.

Второе в психодинамике и есть перенос: клиент переносит на вас чувства и ожидания из других своих отношений, и в кабинете они оживают.

Дальше вы называете увиденное вслух, спокойно и без обвинения: «На прошлой встрече мы задели тяжёлое, и расстались мы на трудной ноте. Может ли быть, что сегодняшняя сессия вылетела у вас из головы поэтому?»

Клиент на такое часто отвечает «нет», и отвечает-то искренне. В ролевом разборе он говорит: всё прекрасно, мне намного лучше, вы мне так помогли, может, и ходить больше не нужно. Вы с хорошей новостью не спорите и держите в разговоре вторую половину картины: «Хорошо, что вам легче. И я помню, на чём мы остановились: вы вышли из кабинета в слезах, встреча ещё не кончилась. Мне кажется, в этой истории есть что-то, чего я не вижу».

После этого клиент обычно вспоминает уже сам. Внезапное «мне уже лучше» стоит дослушивать до второй половины фразы.

В этом подходе есть ещё одно наблюдение, и оно пригодится вам в любом методе: самое важное клиент сообщает тем, как он обходится с рамкой. Отмены за час до встречи, забытая оплата, просьбы перенести третий раз подряд несут тот же смысл, что и опоздание. Поэтому рамку вы объявляете заранее и спокойно, как часть договора:

• когда начинается встреча;
• как её перенести;
• как считать отмену в последний момент.

И к рамке полезно добавить ещё одну строку в самом начале работы: если между вами станет трудно, говорить про это и есть часть работы.

Четыре подхода рядом выглядят так.

Когда «нет» клиента показывает промах психолога

«Мы занимаемся не тем, о чём я просила»: такое вы услышите редко, потому что сказать это психологу в лицо ведь трудно. Чаще клиент говорит то же самое молча: замолкает на сессии, переносит встречу, а потом просто перестаёт приходить.

Раньше времени клиенты уходят часто: до конца работы ведь не доходит примерно каждый пятый. Долю в 19,7 % посчитали Джошуа Свифт и Роджер Гринберг, которые в 2012 году свели 669 исследований и 83 834 клиента.

У части этих уходов есть общее имя: разрыв альянса. Альянс складывается на первых встречах: вы с клиентом договариваетесь, куда идёте и как. Разрыв наступает, когда согласие ломается: клиент обижается, замыкается, перестаёт верить в пользу встреч. Бывает он громким и тихим. Тихий опаснее: его ведь легко вообще не заметить.

И разрыв стоит чинить. Там, где психолог с клиентом разобрали разрыв и помирились, терапия заканчивалась заметно лучше. Две такие группы сравнила Кэтрин Юбэнкс с коллегами: в 2018 году они собрали 11 исследований и 1314 человек и сравнили тех, с кем разрыв разобрали, и тех, у кого он остался. Для одного рабочего навыка средний по силе эффект значит много.

Поэтому прежде чем назвать происходящее сопротивлением клиента, задайте себе три вопроса.

1. 1

   Про цель

   Назовём ли мы с клиентом одну и ту же цель, если спросить нас по отдельности?

2. 2

   Про прошлую встречу

   Что случилось там между нами, и не осталось ли чего-то неназванного?

3. 3

   Про темп

   Не тороплю ли я клиента?

Есть и четвёртая возможность, и начинающие проверяют её реже всего: вы работаете с тем запросом, который клиент назвал вслух, а он был только верхним слоем. Клиент приходит с плохими отношениями с партнёром, а под этим лежит совсем другое: один в квартире он не может побыть и 20 минут. Вы берёте технику под верхний слой, и она упирается в защиту. В консультировании у этого есть имя: разница между названным и истинным запросом. И помните, с кем вы заключаете договор о работе: со взрослой частью клиента. Если клиент ждёт, что вы всё сделаете за него, замотивировать его снаружи нельзя, и говорить нужно про само это ожидание.

Третий вопрос самый неудобный: темп в сессии часто задаёт ваша тревога, и заметить это со своего места трудно. Начинающему специалисту тяжело высидеть встречу, в которой вообще ничего не меняется, и вы начинаете предлагать, объяснять и подталкивать. Клиент в ответ упирается, вы объясняете это сопротивлением, и дальше оба уже ходите по кругу.

Есть и обратная ловушка: объяснять собой вообще всё. Качели между «я плохой специалист» и «клиенту просто не надо» устроены как чёрно-белое мышление: середины в них просто нет, и каждая следующая сессия подбрасывает вас с одного края на другой. С этих качелей вы сходите только одним способом: ищете третье объяснение.

«Вы сопротивляетесь» в ответ на жалобу: граница, за которую нельзя

Клиент говорит: «Мне не нравится то, что мы делаем». Вы отвечаете: «Это ведь ваша психика сопротивляется». Ответ вроде бы даже корректный. И при этом вы только что закрыли единственный канал, по которому клиент мог сообщить, что работа идёт не туда.

Беда в том, что под это объяснение подходит вообще любое поведение клиента:

• клиент спорит: вы видите сопротивление;
• клиент молчит: причина та же;
• клиент ушёл: выходит, не выдержал глубины.

Если ваше объяснение нельзя ничем опровергнуть, оно уже ничего не объясняет и просто прикрывает вас от обратной связи. Ровно об этом говорили Миллер и Роллник, когда убирали термин: он перекладывал вину на клиента.

Ответ здесь простой, хоть и неприятный: жалобу клиента на ваши отношения вы разбираете прямо на той сессии, где он её принёс. Без оправданий и без встречных объяснений, что ему всё только показалось.

Разницу видно по одному признаку. Если после вашего ответа клиент может продолжить мысль и уточнить, что именно ему не нравится, разговор идёт. Если ваш ответ объяснил его недовольство и закрыл тему, разговор кончился, и вместе с ним кончилась возможность что-то поправить.

И последний прямой запрет: когда вы говорите клиенту «если вы сейчас уйдёте из терапии, всё развалится», вы давите на него в любой упаковке, даже если правда так думаете. Клиент вправе уйти в любой момент, и сказать ему об этом вы можете спокойно, хоть на первой встрече. Вам это к тому же возвращает лёгкость: уход клиента перестаёт быть приговором вашей работе и становится одним из её обычных исходов.

Четыре реплики, с которых начался разбор, вы ещё услышите в разном порядке и в разных кабинетах. После любой из них сессия продолжается, и материал для неё клиент только что принёс сам.

Частые вопросы

Разбирать такие минуты легче, когда есть с кем: Базовый курс консультирования 2.0 собран вокруг практики с первых занятий и группы, в которую кейс можно принести вместе со своим состоянием.